杨健律师 民商律师网首席律师、民商领域专家律师。 北京市律师协会合同法专业委员会委员、中国法学会会员。
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杨健律师再次接受法制日报采访谈医疗损害双轨制现象

   一纠纷两结论再曝医疗鉴定双轨制乱象

  一位患者到医院就诊,在3家医院得到不同的诊断结果。因认为她所就诊的第一家医院存在误诊,诉诸法院,但在诉讼过程中却出现了两种案由和两种医疗鉴定,认定的伤残级别相差三级。

  研究医疗制度的专家认为,此案恰反映出了医患纠纷中的常见问题———案由混乱以及医疗鉴定的双轨制

  法治周末记者 李亮

  7月初,罗志敏花8000多元在医院做了一次全身大检查。自2006年夏天遭遇那次影响其一生的就诊后,她就总觉得浑身不舒服。

  那次就诊,罗志敏的左手腕微疼的症状被医院诊断为腱鞘炎,1年之后,未见好转的罗志敏转院重新诊断,结果却为骨结核。虽然做了手术,但为时已晚,罗志敏的左手再也无法正常活动。

  其间,由于一直按照腱鞘炎治疗,在罗志敏看来,其长期注射的一种激素类药物“可能还引发了其他疾病”。

  罗志敏所罗列的“其他疾病”包括:左腿骨质破坏、子宫肌瘤、脂肪肝、胆结石……这些顽疾让罗志敏无法正常生活,看病成为了这个48岁女人的生活主轴。

  罗志敏将医院诉诸法院之后,却出现了两种案由和两种医疗鉴定,认定的伤残级别相差三级,且责任的认定上也颇有不同。

  研究医疗制度的专家认为,此案恰反映出了医患纠纷中的常见问题———案由混乱以及医疗鉴定双轨制———医疗事故技术鉴定和司法鉴定并行不悖,但两种案由和鉴定却能造成结论的迥异、法律适用的差异、责任的轻重以及赔偿数额的不同。

  通过此案,可以管中窥豹医疗损害赔偿纠纷双轨制带来的乱象。人们将医治乱象的方法寄托于7月1日实施的侵权责任法,但专家认为,这部关系到每个人切身利益的法律能否开出良方还有待时间的检验。

  两个鉴定

  2006年夏天,罗志敏的左手腕关节处经常疼痛,左手负重时痛感加剧。当年8月19日,罗志敏到北京中医药大学附属护国寺中医医院就诊,医生接诊后,诊断为左腕桡骨茎突腱鞘炎、尺侧筋膜炎。

  医生当时给出的治疗方案为:以得宝松(一种激素类药物)进行局部封闭,口服复方通痹胶囊,进行激光及推拿处理。

  第一针注射25天之后,罗志敏到医院进行了第二次注射。这次注射的结果,按照罗志敏的形容是:手上鼓起一个大包,手背整个肿了起来,而且疼痛症状并无明显的缓解。

  此后,罗志敏一直在护国寺医院进行得宝松封闭治疗,并且口服复方通痹胶囊,直至2007年3月。

  “由于用药剂量不断加大,导致脸肿、腿肿、手肿,身体变形,行动困难,手部起大包被穿刺治疗。”罗志敏对《法治周末》记者形容。

  其间,2006年12月,罗志敏到中国医学科学院北京协和医院就诊,医生初步诊断为“类风湿关节炎的可能性较大”,遂给予了治疗类风湿的药物。同时,罗志敏在护国寺医院进行的得宝松封闭治疗并未停止。

  2007年7月22日,罗志敏到协和医院住院治疗,这时,她已经“左踝、腕关节痛1年,左肘、膝关节肿痛5个月”。

  1个月后,协和医院的病理检查结果为结核感染。

  2007年9月29日,罗志敏转入北京胸部肿瘤结核病医院治疗。当年11月30日,罗志敏出院。该院给出的诊断为:左腕关节结核并窦道,左腕关节结核,贫血(重度),肺内继发感染。

  出院后的罗志敏又继续接受抗结核治疗1年。罗志敏认为,造成其骨结核并加重的原因在于护国寺医院,“在没有确定病情的情况下,盲目地大量注射得宝松和服用通痹胶囊”,“存在误诊误治,延误结核病的最佳治疗时间等医疗过错”。

  2008年5月,罗志敏将护国寺医院诉至北京市西城区人民法院,要求赔偿约68万元。

  诉讼中,罗志敏向法院申请进行医疗过错鉴定。2008年10月26日,法院委托的北京中衡司法鉴定所鉴定结论为:护国寺医院存在延误诊断和治疗的过失,建议医疗过失参与度为C级,罗志敏伤残等级为7级。

  护国寺医院申请追加协和医院为共同被告,获得法院同意。其后,协和医院又申请对该病例进行医疗事故技术鉴定。2009年4月24日,法院委托的北京市西城区医学会给出的鉴定结论为:罗志敏构成三级戊等医疗事故,护国寺医院承担轻微责任。

  一审法院此后作出的判决认为,护国寺医院的医疗过错明确,责任比例应上浮至50%,护国寺医院应赔偿罗志敏20余万元。

  对于两个鉴定结论以及一审判决结果,罗志敏和护国寺医院均不服,于2009年12月上诉至北京市第一中级人民法院。目前,该案处于法院的调解阶段。

  双轨制运行

  分析看来,医疗纠纷案件中经常出现的双轨制问题,在本案中并无缺席。

  最高人民法院《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》中,将医疗纠纷分为医疗事故和非医疗事故的医疗纠纷两类,而由此产生的两种案由、两种鉴定方式、两种赔偿法律依据则互相竞合、交叉,不同的案由、鉴定方式、赔偿法律依据都可能使案件结果迥异。

  现行法律规定,发生医疗损害时,患者一方可选择以医疗事故损害赔偿或以医疗过错损害赔偿为由起诉。

  罗志敏的代理律师杨健解释说,前者是指因医疗事故引起的医疗损害赔偿纠纷;后者是指因医疗事故以外原因引起的医疗损害赔偿纠纷。

  “实践中,两种案由经常被混淆,而由此适用的法律依据也不同。”杨健说,医疗事故损害赔偿纠纷适用于国务院颁布的《医疗事故处理条例》,而非医疗事故的纠纷则适用于我国民法通则的规定。

  适用的法律不同也导致了赔偿标准上的不同。目前,《医疗事故处理条例》规定的赔偿范围及标准均低于民法通则中的规定。一种奇怪的现象随之出现在医疗纠纷中———被认定为医疗事故的案件因适用于《医疗事故处理条例》,所获赔偿数额却少于因非医疗事故引起的案件。

  杨健指出,在该案中,罗志敏起诉时要求护国寺医院承担医疗过错责任,并申请做了医疗过错鉴定,案由为医疗过错损害赔偿纠纷。

  诉讼过程中,协和医院申请做医疗事故技术鉴定,鉴定结论认为罗志敏病例构成医疗事故,“这就意味着案由应是医疗事故损害赔偿纠纷”。

  “此后,法院又认定为医疗过错,案由的几次变换让诉讼程序变得繁琐,一审进行了两年时间。”杨健说。

  罗志敏申请的医疗过错鉴定认定罗志敏构成7级伤残,但医院申请的医疗事故技术鉴定则认定罗志敏构成三级戊等医疗事故。“这在《医疗事故分级标准》中对应为10级伤残。”杨健说。

  两相对比,医疗事故技术鉴定得出的伤残级别要低于医疗过错鉴定。

  “一般来说,受害者以医疗过错赔偿为由提起诉讼的,医院往往先主张按照医疗事故处理,并申请医疗事故技术鉴定。”杨健说,“究其原因,是由于医疗事故技术鉴定由地方医学会操刀,而医学会与医院同属当地的卫生部门领导,况且医学会中的很多鉴定人员此前多有从医经历,这就造成了医学会往往和医院有着千丝万缕的联系,所作出的鉴定结论便很有可能有失公允。”

  医疗过错鉴定是司法鉴定,是由具备司法鉴定资格的司法鉴定机构所作,“相对来说,要公平得多”。罗志敏认为。

  两份鉴定结论出炉后,罗志敏认可了司法鉴定的伤残等级意见,但对西城区医学会鉴定的结论却予以否定。

  能否是终点

  近年来,医患矛盾频现报端,因医疗纠纷而起的诉讼也呈逐年上升之势。

  据最高人民法院的统计,近年来,全国法院一年审理医疗事故案件1万余件,医疗损害赔偿案件4万余件;北京市某区级法院1999年只审理了9起医疗纠纷案件,2008年已经审理200件。

  伴随着医疗纠纷的增加,医疗损害赔偿制度的双轨制在法律层面引起了诸多争议,如专家所说,法院是在适用民法通则还是《医疗事故处理条例》的问题上,始终举棋不定。

  不过,为了解决双轨制带来的乱象,一些地方法院还是作出了积极的尝试。

  2009年7月,湖南省长沙市中级人民法院出台了《关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见(试行)》,尝试着统一医疗案件的诸多法律适用问题,规定案由应当统一适用“医疗损害赔偿纠纷”。

  针对“医疗事故”不如“医疗过错”赔偿标准高这一现象,北京市和长沙市的法院系统都规定,如参照《医疗事故处理条例》处理将使患者所受损失无法得到基本补偿的,则可以适用民法通则和最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的意见》的有关规定,酌情适当提高赔偿数额。

  即便地方举措正在查漏补缺,但学者认为,中国仍然需要一部全国层面的立法来提纲挈领地平息医疗损害赔偿纠纷的法律争议。

  7月1日,关系每个民众权益的侵权责任法正式实施。这部法律中,名为“医疗损害责任”的章节让法律实务者看到了治愈医疗乱象的可能。该法除了针对常见的“小病大治”、“过度检查”、“医闹”、“举证责任倒置”等现象作出了规定外,就“医疗纠纷双轨制”方面也有所涉及。

  侵权责任法第五十四条表述为,“患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任”。

  侵权责任法的起草人之一、中国人民大学法学教授杨立新指出,这一条及第五十七条都确定了医患关系中的过错原则。此外,第五十八条还确立了过错推定原则。

  这样一来,以“过错”为主导后,“医疗事故”和“医疗过错”之争将不再重要。

  “侵权责任法实施后,对于医疗损害赔偿纠纷,将不再适用《医疗事故处理条例》。”杨立新对此观点明确。

  杨立新指出,医疗纠纷统一案由为医疗损害责任纠纷,纳入侵权责任法。从民事诉讼角度看,将不再刻意区分是医疗事故还是医疗过错,统一按侵权责任法第十六条的规定来赔偿。

  而关于医疗事故技术鉴定,杨立新认为将来可能没有存在的必要,或许将会和司法鉴定并轨。

  “侵权责任法或许会是医疗损害赔偿纠纷双轨制的终点。”杨健认为。

  (应采访对象要求,本文中受害患者为化名)

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